收缩压升高 vs 舒张压升高，降压用药有何区别？

老年高血压患者因动脉硬化、容量负荷及大动脉僵硬度增加，常以收缩压增高为主，脉压差大。

中青年高血压患者与老年高血压患者不同，其外周阻力增加，但大动脉弹性多无明显异常。临床可见中青年高血压多以舒张压升高为主，收缩压正常（单纯舒张期高血压），或仅轻度升高。

两者降压用药有何区别？现就部分用药做如下探讨：

收缩压升高

其降压药物包括：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β 受体阻滞剂等。其中 CCB、ACEI、ARB、利尿剂及单片固定复方制剂均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

01. 利尿剂

主要是噻嗪类利尿剂，属于中效利尿剂，根据分子结构又可分为噻嗪型（如氢氯噻嗪）和噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺）。

保钾利尿剂属于弱效利尿剂，分为两类：一类为醛固酮受体拮抗剂，代表药物包括螺内酯和依普利酮；另一类作用不依赖醛固酮，代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。

利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。

02. CCB

主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用，包括二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB。

临床试验证实以二氢吡啶类 CCB 为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。

二氢吡啶类 CCB 可与其他 4 类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。

03. ACEI

各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同，ACEI 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。

ACEI 对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。

04. ARB

高血压伴心血管事件高风险患者，ARB 可降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合终点事件发生风险。

ARB 可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者。

05. β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。

在与其他降压药物的比较研究中，对于降低脑卒中事件发生率，β 受体阻滞剂并未显示出优势。因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和脑卒中患者首选 β 受体阻滞剂，除非有 β 受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。

舒张压升高

对于无合并症的中青年高血压患者，5 大类降压药物（包括利尿剂、β 受体阻滞剂、CCB、ACEI 及 ARB）均可作为初始治疗选择。

鉴于中青年高血压患者多有 SNS 或 RAS 激活，β 受体阻滞剂、RAS 阻断剂（ACEI 或 ARB）在此类患者中降压（尤其是降低舒张压）疗效确切，可以优先采用。

01. β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂直接抑制 SNS 活性，可有效治疗中青年高血压并减少心血管事件。由于对糖、脂代谢潜在的不良影响，对于合并糖尿病或代谢综合征的高血压患者，β 受体阻滞剂与利尿剂合用需谨慎。

但 β 受体阻滞剂可以用于年轻的高血压患者，尤其是有明显 SNS 激活（如静息心率 ＞ 80 次/min），或合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性心力衰竭等临床情况的患者。

02. RAS 阻断剂

RAS 阻断剂（如 ACEI 及 ARB）具有明确的降压及靶器官保护作用，可以作为中青年高血压的起始降压药物。

ACEI 或 ARB 优先推荐用于合并肥胖、糖脂代谢紊乱以及慢性肾脏病（3a 期及以上，用以降低白蛋白尿及终末期肾病风险）患者。

当存在肥胖、血脂异常、吸烟等危险因素时，RAS 系统激活更加显著，RAS 阻断剂对于此类患者尤为适用。

需注意的是，RAS 阻断剂如 ACEI 及 ARB 具有潜在致畸风险，不宜用于计划怀孕或育龄期的中青年女性高血压患者。在此情况下，β 受体阻滞剂尤其是拉贝洛尔，可以作为替代降压的优先选择。

了解了老年/青年高血压患者的降压用药区别，两者的降压目标又有何不同？针对有合并症患者该如何制定降压方案？

点击视频观看来自丁香公开课《高血压用药详解与诊疗实战 | 2022 新版》中麦憬霆老师的经验分享：

病例时间：34 岁男，无特殊不适，BMI 27.2 kg/m ，BP 146/84 mmHg（左），BP 140/80 mmHg（右），HR 72 bpm，其他检查正常。父亲 50 岁患高血压。

请问：1. 是否诊断高血压？2. 是否筛查继发性高血压？3. 是否处方药物？4. 处方几个药？5. 处方什么药物？