输液港导管相关性静脉血栓形成合并港体侵蚀及皮下隧道感染的处理措施

原标题：输液港导管相关性静脉血栓形成合并港体侵蚀及皮下隧道感染的处理措施

随着医学技术的不断发展，静脉输液工具也越来越多样化，完全植入式输液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）作为一种新型的静脉输液工具，在临床上的应用越来越广泛。它是一种可植入皮下、长期留置在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、液体及营养支持治疗，以及输血、血标本采集等，较其他静脉通道具有并发症发生率低、维护周期长，且患者日常生活不受限制等优点，大大提高了患者的生活质量，已成为长期静脉留置的主流模式。但它作为一种有创操作，仍有发生各种并发症的危险。笔者所在病区曾出现一例输液港导管相关性静脉血栓形成合并港体侵蚀及皮下隧道感染的病例，现将此病例的护理分享如下：

□韩 洁 高艳玲 文/图

随着医学技术的不断发展，静脉输液工具也越来越多样化，完全植入式输液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）作为一种新型的静脉输液工具，在临床上的应用越来越广泛。它是一种可植入皮下、长期留置在体内的闭合静脉输液系统，主要由静脉导管系统和供穿刺的港座组成，可用于输注各种药物、液体及营养支持治疗，以及输血、血标本采集等，较其他静脉通道具有并发症发生率低、维护周期长，且患者日常生活不受限制等优点，大大提高了患者的生活质量，已成为长期静脉留置的主流模式。但它作为一种有创操作，仍有发生各种并发症的危险。笔者所在病区曾出现一例输液港导管相关性静脉血栓形成合并港体侵蚀及皮下隧道感染的病例，现将此病例的护理分享如下：

案 例 患者王某，女，60岁，左乳乳腺癌淋巴结、肝、骨、肾上腺转移6年余。因化疗需求，患者于2018年11月7日在笔者所在医院门诊手术室行右颈内静脉入路胸壁港植入术，置港前患者体重69kg，植入过程顺利。术后X线胸片显示：导管尖端位置为T6~T7之间。输液港植入术后，共行26周期静脉化疗，其间输注12周期抗血管生成药物。

2021年8月17日，患者入院复查彩超检查时发现右侧颈内静脉内径变窄，其内可见稍低回声，彩色多普勒显示：管腔内可见少量线状血流信号，右侧颈内静脉血栓形成。患者无临床症状及体征。血常规检查显示：PLT（血小板）167×109/L，凝血功能显示：PT（凝血酶原时间）13.8s，INR（凝血功能国际标准化比值）1.15，APTT（部分活化凝血活酶时间）31.3s，TT（凝血酶时间）19s，FBG（纤维蛋白原）3.62g/L，D-2聚体0.31mg/L。遵医嘱给予持续抗凝治疗，应用依诺肝素钠4000IU（医学效价单位）皮下注射，2次/天。

2021年9月14日患者返院时，发现皮下隧道港体端至颈内静脉连接处红肿，疼痛，硬结，条索状改变，范围约12cm×2cm，皮温稍高，T（体温）:36.6摄氏度，体重58kg，营养风险评估为2分。港体暴露，直径约2mm，有少量脓性分泌物，周围皮肤发黑，变薄。9月14日查血常规：WBC（白细胞计数）9.17×109/L，PLT115×109/L，凝血功能：PT20.4s，INR1.8，APTT36.5s，TT17.6s，FBG3.84g/L，D-2聚体0.36mg/L。9月22日彩超显示：管腔内可见少量线状血流信号。右侧颈内静脉血栓较前变化不大。经河南省肿瘤医院静脉治疗学组会诊后，被确诊为输液港导管相关性静脉血栓形成合并港体侵蚀及皮下隧道感染。

原因分析

1.恶性肿瘤患者血液处于高凝状态。

2.抗肿瘤药物应用，患者静脉化疗达26周期，增加血栓风险。抗血管生成药的应用，减少了局部皮肤血液供应，影响皮肤愈合。

3.患者胸壁输液港留置时间长，长达近3年，且持续静脉治疗中。

4.输液港注射座隆起使局部皮肤弹性减弱，皮下组织血液循环减慢，长期化疗，营养不足，体重下降10kg，以及反复在同一部位进行穿刺，均加重局部皮肤营养不良，皮肤缺血坏死导致港体侵蚀。

5.港体侵蚀导致皮肤表面细菌侵入体内，沿港体侵入隧道，导致皮下隧道感染。

处理措施

组织会诊：科内和静疗学组讨论、会诊，请介入科和血管外科医生进行跨专业，多学科会诊，均建议暂不取港，继续抗凝治疗至少3个月，局部给予抗感染治疗。

局部处理：红肿处给予喜辽妥乳膏外涂，5次~6次/天，输液港港座暴露部分给予2%葡萄糖酸氯己定湿敷，充分消毒后，清除坏死组织，给予百多邦软膏外涂，无菌敷贴覆盖，1次/天。3天后给予表皮生长因子喷涂，2次/天，输液港停止使用，给予股静脉置入CVC（中心静脉导管）静脉输液治疗。处理一周后，局部红肿明显消退，但输液港港座暴露部分面积有扩大的趋势。

健康教育：向患者讲解深静脉血栓发生的过程及抗凝治疗的必要性，安全性及注意事项，告知患者患侧勿剧烈运动及按摩，以免栓子脱落，讲解港体侵蚀的原因及注意事项，使患者心中有数，保持良好心态，积极配合治疗。

严格无菌操作：按时更换敷料，注意观察局部皮肤颜色，温度，有无感染征象，做好记录，及时判断效果。

饮食指导：指导患者高蛋白、高维生素饮食，适量摄入纤维素，保持大便通畅，便秘时可给予缓泻剂。

用药观察：使用抗凝治疗期间，定期复查血常规，凝血功能，D-2聚体及血管超声检查，观察有无出血及肺栓塞等并发症的发生。

体会

经过近3个月的抗凝治疗及局部处理，患者病情稳定。2021年11月5日检查血常规显示：PLT163×109/L，凝血功能：PT21.7s，INR1.83，APTT47.6s，TT16s，FBG3.52g/L，D-2聚体0.31mg/L。彩超检查显示：右侧颈内静脉血栓稳定，较前相仿。胸部增强CT未显示：上腔静脉血栓形成。港体侵蚀加重，直径约5mm，局部清洁，无感染。

2021年11月10日，在笔者所在医院护理部主办的护理大讲堂上，特邀中华护理学会静脉治疗专业委员会青年委员、中山大学导管门诊护士长李佳，进行线上会诊，考虑目前颈内静脉血栓已机化，建议择期取港。

植入式静脉输液港因可减少外周静脉损伤，使用周期长，携带方便，维护简单等优势，逐渐为广大患者所接受。但输液港并发症的发生不容忽视。因此，在使用过程中应加强对医护人员输液港相关知识和技能培训，严格规范操作流程，做到同质化、精细化管理；加强对患者的健康教育，提高患者对输液港维护的依从性；建立多学科团队，及时针对输液港出现的并发症进行原因分析、规范处理，将并发症的危害降至最低，确保患者使用安全，同时减轻患者的痛苦和经济负担，不断提升输液港护理管理水平。

（作者供职于河南省肿瘤医院）

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