时间表确定，2025年实现DRG/DIP“全覆盖”

2021-12-17 12:00:47 腾讯健康
陈更
健康

┃来源：中国医疗保险

医疗保险支付方式改革是医疗保障制度改革的重中之重。在理想的支付方式下，医保基金使用效率高，参保人医疗费用负担少，医疗服务行为规范，医疗机构和医生有收益。

但是，支付方式改革涉及众多利益主体，医患保三方关系错综复杂，是医疗保障制度改革的“硬骨头”和“深水区”。

国家医保局成立后，认真贯彻落实党中央、国务院的部署，持续深入推进医保支付方式改革工作。

积极推进DRG付费试点

DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。推行DRG后，医疗机构更关注药品、耗材等成本，结余留用、合理超支分担，因此医院要考虑成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。在这一过程中，患者也可以避免不必要的医疗支出。

2019年，国家医保局启动DRG付费国家试点工作。依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三步走的推进策略，用3年左右的时间在30个城市开展DRG付费国家试点工作。

目前工作进展总体顺利，国家层面制定发布了包括DRG付费国家试点方案、CHS-DRG技术规范和分组方案等一系列文件和技术标准，印发了CHS-DRG细分组方案（1.0版），明确了376个ADRG组和618个DRG细分组。

DIP付费稳步启动

为推广大数据在医保领域的应用，国家医保局加快研究基于大数据的按病种分值（DIP）付费的应用工作，将地方传统的按病种付费升级为DIP付费。DIP付费为中国独创，将点数法、总额预算、按病种分值付费等方法相结合，能够明显扩大覆盖的病种范围，提升管理精细化水平，并有效控制基金风险，具有鲜明中国特色。

目前，印发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》和《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单》，在71个城市开展试点工作；印发了《建立建立区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）专家库的通知》、《国家医疗保障局按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》，最终形成了11553个核心病种分组和2499个综合病种组，对按病种付费实施条件、数据准备、数据变量及审核治理进行了统一规范。

DRG/DIP支付方式改革“全覆盖”

截至目前，30个DRG付费试点城市和71个DIP付费试点城市已经全部完成交叉评估并进入实际付费阶段。在此基础上，国家医保局近日印发《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》给出了DRG/DIP的付费改革时间表，聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，明确了从2022-2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务：

到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

对于“全覆盖”，有4方面要求：

1.抓统筹地区全面覆盖。在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

2.抓医疗机构全面覆盖。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

3.抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。

4.抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

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