药物减量后病人自杀，家属把医生告上法庭

想象这样一个场景，对于一个长期服用阿片类镇痛药的病人，医生出于安全考虑将剂量降低一半，且短期内不再给更多止痛药，不久病人却因此自杀了，随后其家属将医生告上法庭。

对于这个故事，你站哪一边？

图片来源：statnews

这是一件真实发生的事，2017年，美国弗罗里达州一名男子Slone，由于车祸导致骨盆骨折、脊髓损伤、腰部以下瘫痪，6年来一直使用大剂量阿片类镇痛药缓解疼痛，他使用的剂量高达每天240MME（吗啡毫克当量），而美国联邦指南建议90MME以上即需谨慎使用。

不过真正的转折发生在他再次住院后，这次住院他进行了皮肤移植等手术，术后使用的止痛药单日最高剂量达540MME。出院后不久，医生将剂量降低回每天240MME。但此时，这个剂量已经不能很好地控制疼痛，他提前吃完了这些药，而医生也拒绝短期内为他再次开药。不久后他自杀了，死前给妻子发短信，内容为“他们拒绝给我开处方，我受够了，爱你”。之后，他的妻子把诊所和医生都告上法庭。

法庭上，原告方律师以剂量降低太快（降低了55%），导致患者忍受巨大疼痛为由，强调是医生与诊所的责任。诊所方面表示，540MME的阿片剂量过高，患者情况很危险，因此出于患者安全角度而降低剂量，院方没有责任。

最终，法庭宣判，诊所赔款近7百万美元。

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二来，由于疼痛非常主观，有时医生难以判断患者需要药物是出于物理疼痛还是已经成瘾，因此权衡出一个最适合患者的剂量在实际操作上有时非常困难。

在中国，也有医生因阿片类药物被告的案例，不过与上述案例相反，在我国报道的案例大多是患者家属认为医生用药过量，而非用药不足。

2015年，北京陆军总医院肿瘤科收到一名胃癌晚期姑息治疗的患者，在入院第二天，患者突然心率增加至200次/分钟，且多种治疗后呼吸困难均未缓解，眼看患者忍受着巨大痛苦的医生艰难决定，给患者注射3次吗啡，每次10mg，10天后患者呼吸及心跳停止。

随后患者儿子将陆军总医院肿瘤科告到法院，诉讼理由是给临终患者使用过量吗啡导致死亡，并向医院索赔10万余元（后追加为24万余元）。2016年12月，法院进行公开审理，这是北京三甲医院因阿片类药物用于姑息治疗而引起纠纷的第一个案件，判决结果对于我国阿片类药物的姑息治疗应用将有深远影响。然而，在进行长达一年的官司后，却得到令人失望的结果，司法机构的鉴定最终为“存在用药过错”。

当时，尽管国际上早已根据美国国立癌症综合网络（NCCN）将吗啡作为临终患者姑息治疗中治疗呼吸困难和疼痛的首选药物，但是由于国内指南缺少相关内容，以及吗啡中文说明书适应症不全面，因而一旦出现医疗纠纷，医生就变的格外被动。

时至今日，吗啡的中文说明书中，呼吸困难仍然没有作为适应症被纳入。不过，我国已有多版镇痛相关的指南，例如2018年版《癌症疼痛诊疗规范》中就提到，对于吗啡注射液用于疼痛“剂量范围较大”，“调整使病人不痛为止”，因而医生对于吗啡的用药剂量调整有了更多的自由空间。

图片：盐酸吗啡注射液说明书中的适应症并不包含“呼吸困难”

图片：癌症疼痛诊疗规范 (2018 年版) 中对于吗啡用法用量推荐

阿片类药物使用现状：美国在滥用，中国在忍痛

根据美国国家药物滥用研究所 （NIH）统计数据表明，在美国，2017年有170万人由于长期使用阿片类镇痛药物而导致药物滥用，同年有近4.7万美国人死于过量服用阿片类药物，且这一数据还在逐年升高。

美国药物滥用问题严重，有以下非常明显的两点原因：一、阿片类药物的应用广泛，很多仅轻至中度疼痛的患者也可以拿到阿片类药物的处方；二、处方管理不严格，由于患者可以拿着医生手写处方到药店拿药，因此伪造处方等情况并不少见。

图片来源：人民日报 2018.06.21

与美国药物滥用截然相反的，是中国对麻精类药物严格的管理与应用的谨慎。我国拥有世界人口的四分之一，而阿片类镇痛药用药量排在世界第95位，癌痛患者中接受疼痛规范治疗的也仅为13%～16%。

造成这种现象主要也有以下两个原因：一是中国与美国对于阿片类药物的理念不同。中国强调“管得住”，严防流弊事件，临床使用时还有计划制采购、麻药处方权等限制；二是患者的疼痛教育不到位。出于历史和文化的影响，很多患者认为忍受疼痛意味着坚韧的美德，外加当年鸦片战争留下了惨痛的创伤，让很多人潜意识中对阿片类药物非常抵触。

此外，我国不同地域的吗啡使用量也有较大差异。据调查显示，2016年间天津的人均等效吗啡使用量为第一，北京和上海紧追其后，沿海、东北、重庆居中，而华中、西北、华北、西南则较少。这种差异受到区域人口数、用药习惯、非吗啡类镇痛药物可及性、社会经济发展、医疗水平等因素影响。

图片来源：中国食品药品网

好在，近年来患者对于强效镇痛药的接受度明显提高，这反应在多种镇痛药销量的增高。其中，管控相对较少地佐辛为第一名，喷他佐辛、羟考酮等应用都有所增长。这种增长首先要归功于疼痛教育的开展。不过，销量提高也可能与近年来我国癌症发病率持续升高有关，同时还是药企在幕后推动的结果，尤其在2016、2017年，美国限制阿片类药物的使用，使得不少药企瞄准中国这个庞大而有潜力的市场。

图片来源：普华有策

合理应用阿片类止痛药物需多方合作

如今，我国对于疼痛管理越来越重视，随着疼痛教育的普及、市场逐渐打开，中国止痛药的使用必然会进一步变多，同时药物滥用事件可能也会随之增加，因而“合理适量”就变的非常关键，这需要多方面的合作。

国家层面上，需要加强管控、药物合理分配给不同地域、开展疼痛教育。临床角度上，需要患者与医生合作共同寻找最低有效剂量。当然，医生在帮助患者缓解疼痛的同时也要保护自己，可以考虑让患者提前签署使用阿片类药物的知情同意书，以避免让自己陷入无谓的麻烦。

参考资料：

1. Andrew Joseph, Her husband died by suicide. She sued his pain doctors ― a rare challenge over an opioid dose reduction. 2021. STAT. Available at https://www.statnews.com/2021/11/22/her-husband-died-by-suicide-she-sued-his-pain-doctors-a-rare-challenge-over-an-opioid-dose-reduction/

2. James Wilton et al.Prescription opioid treatment for non-cancer pain and initiation of injection drug use：large retrospective cohort study s.BMJ. 2021.11.18

3. 癌症疼痛诊疗规范 (2018 年版)

4. 盐酸吗啡注射液说明书

5. 许峰. 国内外镇痛镇静指南理念的进展. 中国小儿急救医学, 2020,27(02): 84-85. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.02.002

6. “阿片”就像一个双面人 央视网 健康报 2019.04.30

7. 蒲道俊 中国麻醉药用药频度不足美国的0.4% 60%的患者疼痛未得到控制？西南药业

8. 徐婷婷 姑息治疗医生站上被告席 2017人民网 健康时报

9. 高一鹭 中国缓和医疗发展的止痛药物供给现状评价与前瞻 中国食品药品网

撰文 | 小江丰

编辑 | Dakota