多方面权衡，停用口服抗凝药的那些事儿

口服抗凝药物可预防血栓栓塞事件，挽救房颤等疾病患者的生命。然而，口服抗凝药物本身并不能使患者感觉更好。因此，患者可能会遗忘服药，甚至不愿服药。

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来自加州大学旧金山分校的Margaret Fang博士表示，在临床实践中，抗凝可以用来预防血栓栓塞事件，如肺栓塞、深静脉血栓形成（DVT）和卒中；但胃肠道出血和颅内出血等并发症风险也会伴随而来。因此，就患者个人而言，抗凝治疗获益是否仍大于风险的问题便更为突出，并且个别患者进行抗凝治疗还可能并非正确决定。

停止抗凝治疗应权衡多方面的问题

来自谢菲尔德教学医院NHS信托基金会的Rhona Maclean博士表示，无论患者因何种原因进行抗凝治疗，都应考虑血栓风险预期降低和出血风险增加之间的平衡。对于有抗凝指征的患者，要停止抗凝治疗应考虑多种问题。

例如，对两例诱发性DVT患者（分别与长途飞行和手术相关）处方抗凝药物时，若出血风险高，与机械心脏瓣膜或CHA2DS2-VASc评分高的患者相比，医生可能更倾向于停止对患者的治疗。

决定患者是否停止抗凝治疗的考虑较为复杂，通常包括患者的临床情况：患者的病情如何演变？当前治疗对患者有何影响？（如华法林服用者的频繁抽血和饮食限制）患者进行治疗时的疗效如何？所有这些均必须与持续治疗的潜在获益进行权衡。

Fang博士也强调要停止抗凝治疗必须进行多方面的综合考虑，其还包括患者的功能状态、定期服用药物和支付药物的能力，及对药物不良反应的恐惧。她认为，每位患者的生活环境不同，抗凝治疗或为某些患者的负担，因此是否继续进行抗凝治疗这一共同决策必须在个人水平实现。

患者的个人意愿至关重要

接受采访的所有医生均强调，在权衡是否进行持续抗凝方面，患者及其家属和护理者应发挥关键作用。然而，该过程往往被临床关怀相关讨论所包围。

来自密歇根大学的Geoffrey Barnes博士表示，在房颤患者中，应不断重新评估抗凝治疗的风险和获益，且这在患者生命即将结束时更为重要。随着患者的生命接近终点，我们要讨论患者的价值观，其治疗目标是什么？以及正在接受的治疗是否符合其价值观。

如果预防卒中仍为患者治疗的首要目标，则应讨论患者服用直接口服抗凝药还是华法林进行抗凝治疗更有意义。如果患者的目标并非预防卒中，而是在之后的日子里与家人幸福快乐的生活在一起，不担心饮食限制、常规抽血、费用等，则也可以停止抗凝治疗。

Maclean博士认为，有些谈话可能比较困难，这取决于什么能激发患者考虑抗凝。总体而言，其认为医生必须与患者交流，以明确其生命各个阶段的需求。

Barnes博士表示，房颤患者服用口服抗凝药物预防卒中是心血管医学共同决策的最佳治疗策略之一。然而，患者是否会选择一种纯粹预防性、有副作用，且不会使患者感觉更好的药物，仍取决于患者、家属及其护理人员的共同决策结果。当然，也可以通过其他方式预防卒中，房颤患者可考虑左心耳封堵术。然而，这对于进行临终关怀的人来讲并没有意义，但对于认为服用口服抗凝药麻烦的患者也是一个不错的选择。

哪些医生，应在何时与患者交流？

在常规临床实践中，并没有充分讨论患者对抗凝治疗的持续需求。尽管临床医生通常会担心患者进行抗凝治疗时的并发症，但一旦开始抗凝治疗便不愿停止。在英国，进行口服抗凝治疗的患者每年都会进行安全性审查，但其不一定包括是否应该停止治疗的讨论。初级保健医生会担心在抗凝治疗方面做错，其或因为缺乏知识和信心导致。

此外，Maclean博士认为，这个问题不但发生在抗凝剂治疗中，同时也暗指老年患者长期服用多种药物（他汀类药物、抗高血压药和预防骨质疏松症的药物）的事实，并且好多药物并不能让他感觉更好。

Barnes表示，多个专业的医生均可以管理口服抗凝药的使用，如姑息医学、心脏病学、初级保健及老年病学。然而，这也导致了与患者交流的障碍。例如，许多初级保健医生可能对何时停用抗凝药物犹豫不决，因此心脏病专家被视为应该为这类药物负责。

纽约大学兰根健康中心的John Dodson博士表示，需要进行更好地跨专业协调，以改善抗凝治疗的终身管理，促进在某个时间可停止抗凝治疗的讨论，并克服治疗惰性。

其实每位临床医生均应该为患者进行最佳治疗而努力，因此在就诊期间医生应更好与患者进行交流。

未来可进行更多患者意向相关研究

在接近生命的终点时，并没有指南或来自专业协会的其他文件明确患者是否该停止抗凝治疗。美国指南仅推荐，在讨论了卒中和出血的绝对和相对风险，以及患者的价值观和偏好后，应在共同决策基础上进行个体化的抗凝治疗。

Dodson博士表示，在临床患者抗凝治疗方面，有更具体的文件可能会有帮助。然而，目前几乎没有证据支持应该何时及如何开始考虑抗凝治疗。

2019年发表的一项研究表明，＞87岁的房颤患者服用华法林，及＞92岁的房颤患者服用阿哌沙班的获益较小。因此，患者需要进行个体化的抗凝治疗方案，加入患者还有6个月的生命，则没必要承受抗凝治疗的风险及不便。

我们应该推动取消处方的试验，对比取消处方是否会带来更好或者同等的生活质量。此外，既往研究显示，患者宁愿发生出血也不愿意卒中，但这并不能反映临床实践中老年患者发生出血并发症、接受手术或输血的情况，并且出血也会对患者产生较大的心理影响。因此，希望未来能有更多关于患者对出血、其他并发症及口服抗凝药物整体影响看法的研究，我们拭目以待。

医脉通编译自：TODD NEALE. WHEN THE TIME COMES TO STOP ORAL ANTICOAGULATION: OPTIONS AND OBSTACLES. TCTMD. SEPTEMBER 28, 2021.